O desafio de quem precisa operar a coluna
Receber a indicação de uma cirurgia de coluna não é simples. Normalmente, ela surge em situações graves, como dores incapacitantes, fraturas, hérnias de disco persistentes ou até risco de complicações neurológicas. Para o paciente, além da preocupação com a saúde, surge uma dificuldade adicional: a negativa do plano de saúde.
Não é raro que as operadoras recusem a cobertura, imponham pacotes de materiais padronizados ou aleguem que a técnica indicada “não consta no rol da ANS”. O resultado é angustiante: quem precisa de urgência no tratamento se depara com custos altíssimos, que podem ultrapassar dezenas de milhares de reais.
A autonomia do médico deve prevalecer
As cirurgias de coluna exigem materiais específicos, como órteses, próteses e outros dispositivos médicos especiais (OPME). A escolha desses materiais depende das condições clínicas de cada paciente e deve ser feita pelo médico assistente — nunca pelo plano de saúde.
Ainda assim, muitas operadoras insistem em limitar a cobertura, oferecendo “pacotes” financeiros de OPME ou negando procedimentos mais modernos. Essa prática desrespeita a autonomia médica e coloca em risco a eficácia do tratamento.
O próprio Conselho Nacional de Justiça (CNJ), por meio do Enunciado 19 da I Jornada de Direito da Saúde, reforça que cabe ao médico — e não à operadora — determinar o tipo, a matéria-prima e as dimensões dos materiais necessários à cirurgia
Cirurgias de coluna mais negadas
Entre os procedimentos mais importantes, alguns estão entre os que mais sofrem resistência dos planos. Em ordem alfabética, destacam-se:
• Artrodese da coluna
• Indicada em casos de fraturas, instabilidade vertebral ou deformidades, fixa segmentos da coluna com placas, parafusos e enxertos ósseos. Por envolver alto custo, os planos frequentemente impõem “pacotes padronizados”, o que não atende às necessidades reais do paciente e viola o direito à cobertura integral.
• Cirurgia endoscópica da coluna
• Técnica moderna e minimamente invasiva, reduz o tempo de internação e acelera a recuperação. Costuma ser negada com o argumento de que existem alternativas convencionais mais baratas, mas a Justiça já reconheceu que a escolha do procedimento cabe ao médico.
• Cirurgia para escoliose
• Indicada em crianças, adolescentes ou adultos com deformidades acentuadas, é essencial para preservar a postura, a mobilidade e até funções vitais como a respiração. Muitos planos recusam a cobertura alegando custos elevados ou ausência contratual, mas os tribunais têm afastado essas justificativas.
• Cirurgias de descompressão medular (estenose do canal)
• Essenciais em casos de compressão severa da medula, quando há risco de perda de movimentos ou dor incapacitante. Apesar disso, muitas vezes são negadas sob a alegação de que haveria alternativas conservadoras — argumento que desconsidera o perigo de sequelas permanentes.
• Microdiscectomia
• Muito indicada em casos de hérnia de disco, remove a parte do disco que comprime a raiz nervosa. É minimamente invasiva e traz grande alívio da dor. Operadoras ainda alegam que o procedimento não consta no rol da ANS, mas essa negativa já foi reiteradamente considerada abusiva pela Justiça.
• Prótese de disco
• Indicada em degenerações discais, substitui o disco danificado por uma prótese. Os planos negam a cobertura alegando experimentalismo, mas, havendo prescrição médica fundamentada e respaldo científico, os tribunais determinam a cobertura.
Por que os planos negam?
As operadoras recorrem a justificativas recorrentes, como:
• ausência do procedimento no rol da ANS;
• imposição de pacotes de materiais;
• indicação de tratamentos mais baratos;
• carência contratual;
• indisponibilidade da rede credenciada.
Todas essas práticas, no entanto, são consideradas abusivas quando há prescrição médica fundamentada, pois colocam em risco a saúde e a dignidade do paciente.
O que dizem a lei e a Justiça
De acordo com a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), se a doença é coberta, todos os tratamentos necessários também devem ser custeados, ainda que não estejam listados no rol da ANS. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica, declarando nulas as cláusulas que limitam direitos essenciais.
A RN 424/2017 da ANS reforça que a definição de materiais cabe ao médico, e não à operadora. Os tribunais seguem essa linha:
• STF – Tema 1.234: reconheceu que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.
• STJ – REsp 1.933.552: garantiu ressarcimento a paciente que custeou cirurgia negada, além de indenização por danos morais.
A urgência da liminar
Quando a cirurgia é negada, o ingresso de uma ação judicial com pedido de liminar costuma ser o caminho mais eficaz. Dada a gravidade do quadro, muitos juízes determinam a cobertura em 24 a 72 horas, obrigando o plano a autorizar imediatamente o procedimento.
Se o paciente já custeou a cirurgia, é possível pleitear reembolso dos valores pagos e até indenização por danos morais, diante do sofrimento causado pela recusa abusiva.
Conclusão
A negativa de cobertura de cirurgias de coluna não é apenas uma falha contratual: é uma afronta direta à dignidade e à saúde do paciente. A legislação, a ANS e a jurisprudência deixam claro que a escolha do tratamento cabe ao médico e que as operadoras não podem limitar o direito à vida em nome da economia.
Se o seu plano negou uma cirurgia de coluna, saiba que é possível buscar na Justiça a cobertura integral, com materiais adequados, internação e honorários médicos. Mais do que um direito, essa é uma garantia fundamental de proteção à sua saúde e à sua qualidade de vida.
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