Por Ana Helena Maia, advogada (OAB/RJ 175.984), sócia da Gomes & Maia Advogados. Especialista em Direito de Saúde .
Quando o plano nega no momento em que você mais precisa
O diagnóstico de câncer transforma a rotina de qualquer pessoa. Entre consultas, exames e a urgência do início do tratamento, a última preocupação deveria ser com burocracia. Mas, infelizmente, muitos pacientes se deparam com um obstáculo inesperado: a recusa do plano de saúde em custear cirurgias, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou medicamentos essenciais.
As razões usadas são sempre semelhantes: “não está no rol da ANS”, “não há previsão no contrato”, “é de uso domiciliar” ou “o custo é elevado”. O que poucos sabem é que essas negativas são abusivas e já foram declaradas ilegais pela Justiça.
O que a lei realmente garante
A legislação brasileira protege de forma clara o paciente oncológico:
- Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): obriga as operadoras a custear todas as etapas do tratamento do câncer, incluindo cirurgias, internações, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
- Constituição Federal, art. 196: a saúde é direito de todos, devendo ser garantida também pela iniciativa privada.
- Código de Defesa do Consumidor (arts. 6º e 14): impõe responsabilidade objetiva às operadoras por falhas e garante informação clara ao consumidor.
- Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei 14.238/21): assegura tratamento integral, contínuo, digno e sem atrasos, reforçando a autonomia do paciente.
O que deve ser custeado pelos planos
Sempre que houver prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve custear o tratamento. Isso inclui:
- Quimioterapia oral e injetável;
- Imunoterapia (como Nivolumabe, Pembrolizumabe e outros anticorpos monoclonais);
- Medicamentos de alto custo registrados na Anvisa, mesmo fora do rol da ANS ou em uso off-label;
- Exames genéticos e moleculares (Oncotype DX, FoundationOne, BRCA1/BRCA2), fundamentais para definir a conduta médica;
- Cirurgia plástica reparadora após mastectomia;
- Internações sem limite de tempo;
- Home care, quando indicado como substituto da internação hospitalar;
- Atendimento multiprofissional (nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta);
- Cuidados paliativos, para garantir qualidade de vida.
Imunoterapia: inovação, alto custo e frequente negativa
A imunoterapia é uma das formas mais modernas e eficazes de tratamento contra o câncer. Diferente da quimioterapia tradicional, que ataca diretamente as células tumorais, a imunoterapia estimula o sistema imunológico do paciente a reconhecer e combater as células cancerígenas.
Os resultados têm sido muito positivos em tumores como melanoma, câncer de pulmão, rim e bexiga, além de alguns tipos de linfoma. Medicamentos como Nivolumabe, Pembrolizumabe e Ipilimumabe estão entre os mais indicados por oncologistas.
No entanto, o custo desses tratamentos pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, motivo pelo qual os planos de saúde frequentemente tentam negar a cobertura. As alegações são as mesmas: ausência no rol da ANS, uso off-label ou suposto caráter experimental.
A Justiça, porém, tem reconhecido que:
- havendo registro na Anvisa e prescrição médica fundamentada, o fornecimento é obrigatório;
- o rol da ANS é exemplificativo, não podendo impedir o acesso a terapias modernas;
- negativas infundadas em tratamentos urgentes, como a imunoterapia, configuram abusividade contratual e geram direito a indenização por danos morais.
Assim, cada vez mais decisões judiciais têm determinado que os planos arquem com os custos integrais da imunoterapia, garantindo que o paciente tenha acesso ao que há de mais moderno no combate ao câncer.
Como os tribunais têm decidido
A Justiça brasileira tem sido clara: quem define o tratamento é o médico, não o plano de saúde.
- O STJ já decidiu que medicamentos fora do rol da ANS, mas registrados na Anvisa e prescritos por médico, devem ser fornecidos
- O STF, no Tema 1.234, firmou que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo servir como barreira absoluta
Além disso, quando a recusa gera sofrimento, atraso ou risco de agravamento, os tribunais também têm condenado as operadoras a pagar indenização por danos morais e materiais.
Como agir diante da negativa
- Exija a negativa por escrito, com os fundamentos apresentados pelo plano.
- Guarde toda a documentação médica: relatórios, exames, prescrição e indicação do tratamento.
- Busque orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.
- Se necessário, ingresse com ação judicial com pedido de liminar. Nos casos oncológicos, a Justiça costuma decidir em 24 a 72 horas, garantindo o início imediato do tratamento.
Conclusão
A recusa de cobertura em tratamentos oncológicos não é apenas um problema contratual, mas uma violação direta ao direito fundamental à saúde. A legislação, o Estatuto da Pessoa com Câncer e a jurisprudência do STJ e STF garantem que o paciente não pode ser desamparado.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa, saiba que a lei está do seu lado. O tratamento contra o câncer — seja cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia — é um direito garantido e pode ser exigido judicialmente, inclusive com reparação pelos danos sofridos.
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